Rol ANS: 

–  Capeamento Pulpar Direto – Excluindo Restauração Final

–  Colagem de Fragmentos Dentários

–  Consulta Odontológica de Urgência

–  Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-Maxilo-Facial

–  Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-Maxilo-Facial

–  Gengivectomia

–  Gengivoplastia

–  Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial

–  Incisão e Drenagem Intra-Oral de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial

–  Imobilização Dentária em Dentes Decíduos

–  Imobilização Dentária em Dentes Permanentes

– Pulpotomia

– Recimentação de Peça/Trabalho Protético

– Redução de Luxação da Atm

– Reimplante de Dente Avulsionado com Contenção

–  Remoção de Dreno Extra-Oral

–  Remoção de Dreno Intra-Oral

–  Restauração Temporária /Tratamento Expectante

–  Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo-Facial

–  Tratamento de Abscesso Periodontal

–  Tratamento de Alveolite

–  Tratamento de Odontalgia Aguda

Rol ANS: 

–  Consulta Odontológica

–  Consulta Odontológica Inicial

–  Consulta Odontológica para avaliação técnica de auditoria

Rol ANS: 

–  Adequação do Meio Bucal

–  Aplicação de Cariostático

–  Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável

–  Restauração em Amálgama

–  Restauração em Ionômero de Vidro

–  Restauração em Resina Fotopolimerizável

–  Tratamento Restaurador Atraumático

Rol ANS: 

–  Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico/Periapical Completo)

–  Radiografia Interproximal (Bite-Wing)

–  Radiografia Oclusal

–  Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila (Ortopantomografia)

–  Radiografia Periapical

Procedimento extra do Plano Equilíbrio:

–  Documentação Ortodôntica Simplificada (Telerradiografia lateral com análise e traçado  cefalométrico; panorâmica; periapicais anteriores; 5 fotos intra e extra-orais; modelos  ortodônticos; discrepância de modelos; análise da via naso-faringeana (adenóide); CD;  pasta) 

–  Documentação Ortodôntica Completa (Telerradiografia lateral com análise e traçado  cefalométrico; panorâmica; periapicais anteriores; 9 fotos intra e extra-orais; modelos  ortodônticos; discrepância de modelos; índice carpal; análise da via naso-faringeana  (adenóide); previsão de erupção dos 3ºs. molares; CD; pasta) 

–  Documentação Ortodôntica Especial (Telerradiografia lateral com análise e traçado  cefalométrico; panorâmica; periapicais anteriores; 9 fotos intra e extra-orais; modelos  ortodônticos; discrepância de modelos; índice carpal; análise da via naso-faringeana  (adenóide); previsão de erupção dos 3ºs. molares; CD; pasta; teleradiografia frontal; análise e traçado cefalométrico computadorizado; radiografias interproximais; foto do  sorriso) 

–  Documentação Ortopédica (Telerradiografia lateral com análise e traçado  cefalométrico de Bimler e Mac Namara; panorâmica; 9 fotos; CD; modelos  ortodônticos; modelos de trabalho; curva de reação Dr. Bimler; índice carpal; análise da via naso-farigeana (adenóide); previsão de erupção de terceiros molares; ficha para  tratamento ortognático; pasta ortodôntica; caixa de modelos) 

–  Radiografia da ATM (Série Completa – três incidências) 

–  Panorâmica da Mandíbula/Maxila com Traçado Cefalométrico 

–  Radiografia da Mão e Punho (Índice Carpal) 

–  Telerradiografia 

–  Telerradiografia com Traçado Cefalométrico

Rol ANS: 

–  Aplicação de Selante

–  Aplicação Tópica de Flúor

–  Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado

–  Atividade Educativa em Saúde  Bucal

–  Atividade Educativa em Odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais

–  Controle de Biofilme Dental (Placa Bacteriana)

–  Profilaxia: Polimento Coronário

–  Remineralização Dentária

–  Remoção de Fatores de Retenção de Biofilme Dental (Placa Bacteriana)

Rol ANS: 

–  Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na Região Buco-Maxilo-Facial

–  Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biopsia na Região Buco-Maxilo-Facial

–  Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirúrgica na Região Buco-Maxilo-Facial

–  Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-Maxilo-Facial

–  Teste de Fluxo Salivar

–  Teste PH Salivar (Acidez Salivar)

Rol ANS: 

–  Ajuste Oclusal por acréscimo

–  Ajuste Oclusal por desgaste seletivo

–  Amputação Radicular com Obturação Retrógrada

–  Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada

–  Aumento de Coroa Clínica

–  Cirurgia Periodontal a Retalho

–  Cunha Proximal

–  Dessensibilização Dentária

–  Enxerto Gengival Livre

–  Enxerto Pediculado

–  Odonto-Secção

–  Raspagem Sub-Gengival e Alisamento Radicular/Curetagem de Bolsa Periodontal

–  Raspagem Supra-Gengival e Polimento Coronário

–  Tunelização

Rol ANS: 

–  Alveoloplastia

–  Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada

–  Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada

–  Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada

–  Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada

–  Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada

–  Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada

–  Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo

–  Biópsia de Boca

–  Biópsia de Glândula Salivar

–  Biópsia de Lábio

–  Biópsia de Língua

–  Biópsia de Mandíbula/Maxila

–  Bridectomia

–  Bridotomia

–  Cirurgia Exostose Maxilar

–  Cirurgia para Torus Mandibular

–  Cirurgia para Torus Palatino

–  Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-Maxilo-Facial

–  Exérese de Lipoma na Região Buco-Maxilo-Facial

–  Exérese de Pequenos Cistos de Mandíbula/Maxila

–  Exérese de Rânula ou Mucocele

–  Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar

– Exérese ou Excisão de Mucocele

–  Exérese ou Excisão de Rânula

–  Exodontia a Retalho

–  Exodontia de Permanente por indicação ortodôntica/protética

–  Exodontia de Raiz Residual

–  Exodontia Simples de Decíduo

–  Exodontia Simples de Permanente

–  Frenotomia/Frenulotomia Labial

–  Frenotomia/ Frenulotomia Lingual

–  Frenulectomia Labial

–  Frenulectomia Lingual

–  Plastia de Ducto Salivar ou  exérese de Cálculo ou de Rânula Salivar

–  Punção Aspirativa na Região Buco-Maxilo-Facial

–  Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial

–  Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária

–  Redução Incruenta de Fratura Alvéolo Dentária

–  Remoção de Dentes Inclusos/Impactados

–  Remoção de Dentes Semi-Inclusos/Impactados

–  Remoção de Odontoma

–  Tratamento Cirúrgico de Fístulas Buco Nasal

–  Tratamento Cirúrgico de Fístulas Buco Sinusal

–  Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de

–  Tecidos Moles na Região Buco-Maxilo-Facial

–  Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na Região Buco-Maxilo-Facial

–  Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco-Maxilo-Facial

–  Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na região Buco-Maxilo-Facial

–  Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos Odontogênicos sem Reconstrução

–  Ulectomia

–  Ulotomia

Procedimento extra do Plano Equilíbrio:

–  Cirurgia para Tracionamento Ortodôntico

Rol ANS: 

–  Pulpotomia em Dente Decíduo

–  Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal

–  Remoção de Núcleo Intra-Canal

–  Remoção de Peça/Trabalho Protético

–  Tratamento de Perfuração (Radicular/Câmara Pulpar)

–  Tratamento Endodôntico em Dente com Rizogênese Incompleta

–  Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo

–  Tratamento Endodôntico Birradicular em Dentes Permanentes

–  Tratamento Endodôntico Multirradicular em Dentes Permanentes

–  Tratamento Endodôntico Unirradicular em Dentes Permanentes

–  Retratamento Endodôntico Birradicular em Dentes Permanentes

–  Retratamento Endodôntico Multirradicular em Dentes Permanentes

–  Retratamento Endodôntico Unirradicular em Dentes Permanentes

Procedimento extra do Plano Equilíbrio:

–  Clareamento de Dente Desvitalizado

Rol ANS: 

–  Coroa Unitária Provisória com ou sem Pino/Provisório para Preparo de Restauração  Metálica Fundida (RMF)

–  Núcleo de Preenchimento

–  Reabilitação com Coroa de Acetato, Aço ou Policarbonato

–  Reabilitação com Coroa Total de Cerômero Unitária -Inclui a Peça Protética

–  Reabilitação com Coroa Total Metálica Unitária – Inclui a Peça Protética

–  Reabilitação com Núcleo Metálico fundido/Núcleo Pré-Fabricado – Inclui a Peça Protética

–  Reabilitação com Restauração Metálica Fundida (RMF) Unitária – Inclui a Peça Protética

–  Reembasamento de Coroa Provisória

Rol ANS: 

–  Condicionamento em Odontologia

–  Estabilização de Paciente por meio de contenção física ou mecânica

Procedimentos extras do Plano Equilíbrio:

– Mantenedor de Espaço Fixo

– Mantenedor de Espaço Removível

– Plano Inclinado

Procedimentos extras do Plano Equilíbrio:

– Mantenedor de Espaço Fixo

– Mantenedor de Espaço Removível

–  Plano Inclinado

–  Tratamento de Ortodontia e Ortopedia Facial Corretivo Completo

–  Tratamento de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Preventivo